En renonçant à l’affiliation au contrat frais de santé, je renonce à tout remboursement au titre dudit contrat en cas de maladie ou d’accident. Je renonce également à la part patronale des cotisations, au bénéfice de la portabilité des droits en cas de chômage indemnisé, au bénéfice des garanties au titre de l’article 4 de la loi Evin n°89-1009 et au bénéfice éventuel des prestations servies au titre du fond d’action sociale.

J’atteste de l’exactitude des renseignements portés ci-dessus et m’engage à signaler à mon employeur toute modification de ma situation professionnelle ou familiale ayant une incidence sur mes droits à bénéficier d’une dispense afin de lui permettre de m’affilier à la complémentaire santé collective obligatoire de mon entreprise.